Segundo a legislação nº 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10, como o Autismo

Considerada uma prática abusiva, muitas operadoras e seguradoras de planos de saúde demonstram certa resistência para ceder a cobertura de tratamentos para pessoas com transtorno, como o autismo por exemplo.

Denominado como Transtorno do Espectro Autista (TEA), o distúrbio compromete o desenvolvimento neurológico e está relacionado a dificuldade de comunicação e interação social.

Segundo a Justiça, todo plano de saúde possui a obrigatoriedade em disponibilizar as mais variadas terapias para indivíduos portadores de autismo.

Para garantir a cobertura integral, o paciente deve obter uma indicação médica para o tratamento.

Entenda de maneira simples, como é aplicada a cobertura de tratamentos nos planos de saúde para crianças e adultos com autismo. Continue lendo e saiba mais!

Legislação para Cobertura dos Planos de Saúde

De acordo com a lei nº 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir doenças listadas na CID 10- Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, conforme a padronização da Organização Mundial da Saúde (OMS).

O autismo é categorizado como um subtipo de Transtorno Global do Desenvolvimento, no capítulo V da CID 10, no qual prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico.

Já a lei 12.764/12, institui em seus artigos 2º, III e 3º, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

É importante reforçar ainda que, os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) asseguram o direito à liberdade, ao respeito e à dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituição e nas leis.

Sendo assim, a atual legislação garante a cobertura aos variados transtornos do desenvolvimento, como casos de autismo, nas sessões de tratamento de psicologia, fisioterapia, fonoaudiologia, entre outras.

Cobertura dos Planos de Saúde para o Tratamento do Autismo

Como parte do tratamento, o autismo conta com uma série de indicações de métodos terapêuticos, como por exemplo:

• Terapia Cognitivo- Comportamental (TCC);
• a Picture Exchange Communication System (PECS), traduzida para Sistema de Comunicação por Troca de Figuras;
• e a Análise do Comportamento Aplicada (ABA).

Porém, nem todos estão registrados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional da Saúde Suplementar (ANS). E é com isso que surgem os problemas.

Isso porque, uma vez que o recurso esteja fora da lista de tratamentos com cobertura obrigatória nos planos nacionais, a operadora de saúde decide em oferecer ou não o direito ao paciente em contrato.

Mas conforme as normas da ANS, a seguradora não pode vetar o tratamento ao indivíduo com autismo quando há encaminhamento médico conclusivo.

Por ser atualizada a cada dois anos, a lista oficial da ANS cria certa defasagem com relação ao desenvolvimento constante de novas terapias que não são inseridas instantaneamente na cobertura obrigatória.

Entenda Melhor o TEA – Autismo

Denominado como Transtorno do Espectro Autista (TEA), o autismo é caracterizado como distúrbio neurológico que se manifesta em três condições: dificuldade de comunicação (deficiência no domínio da linguagem), comportamentos repetitivos e resistência na socialização. 

Conhecido também como Desordens do Espectro Autista (DEA), o autismo recebe o nome de espectro devido à variação de grau, que pode ir ao mais leve até o mais grave.

O transtorno costuma ser identificado na infância, entre um a três anos, a partir de sinais que podem ser percebidos nos primeiros meses de vida. O público masculino possui maior chance de desenvolver o autismo.

Tipos de Autismo

Segundo o quadro clínico, o TEA pode ser classificado como:

Síndrome de Asperger- considerada a forma mais leve, este tipo de autismo apresenta um nível superior de inteligência, onde o autista se torna obsessivo por um assunto e/ou objeto;

Transtorno Invasivo do Desenvolvimento- a forma intermediária apresenta:

• quantidade menor de comportamentos repetitivos;
• dificuldades com a interação social;
• competência linguística inferior à Síndrome de Asperger mas superior ao Transtorno Autista.

Transtorno Autista- neste caso, o desenvolvimento da criança compromete várias capacidades de maneira mais intensa, como a função cognitiva, linguística e interação social.

Sintomas

Os principais sinais do autismo são:

• Bebês que evitam contato visual com a mãe, inclusive na amamentação;
• Pouca vontade de falar;
• Movimento repetitivos de mão, cabeça e tronco;
• Choro constante;
• Surdez aparente;
• Ansiedade, apatia e agressividade;
• Repetição de palavras;
• Resistência à mudanças, como provar um alimento diferente, por exemplo.

Causas

Ainda sem uma causa determinante, estudos iniciais consideravam que o autismo poderia ser resultado de condições psicológicas alteradas ou conjunto de problemas familiares.

Porém, a tendência atual é reconhecer diferentes causas para o transtorno, como aspectos biológicos, genéticos e ambientais.

Como Identificar a Carência do Plano de Saúde?

Todo tipo de plano de saúde conta com períodos de carência, ou seja, um intervalo que o segurado deve aguardar entre a assinatura do contrato e a data de início para o uso da assistência.

Existem dois períodos de carência para crianças com autismo. No primeiro caso, corresponde aos pacientes que possuam o diagnóstico do TEA antes da contratação do plano de saúde.

O prazo máximo para a espera é de 24 meses, para qualquer classe de terapia. Para as ocorrências de com diagnósticos posteriores, o tempo de carência é de 180 dias.

Os métodos terapêuticos são um importante auxílio para o progresso do desenvolvimento de crianças autistas.

Antes da contratação de uma operadora, lembre-se de pesquisar o histórico de atendimento e os benefícios oferecidos, para garantir o direito à cobertura total nos tratamentos do autismo.