Plano de Saúde

Plano de Saúde Negou Cobertura? Saiba como Garantir seus Direitos!

Como agir quando o Plano de Saúde Recusa Cobertura de Tratamentos

Ao contratar um plano de saúde, o consumidor espera obter o suporte necessário em situações de emergências relacionadas aos cuidados médicos.

No entanto, tornou-se comum ouvir falar sobre problemas com assistência médica em razão da negativa de determinados exames, internações, cirurgias e tratamentos.

Sob alegação de período de carência da cobertura contratual, o indeferimento da operadora do plano impacta diretamente no bolso do cliente que, além de assumir as mensalidades previstas do serviço, terá que arcar com os custos da cobertura negada.

Além disso, a recusa reflete no desgaste psicológico do consumidor, que ao se ver nessa situação, sente-se totalmente desamparado e inseguro por não ter o acesso do qual necessita.

Na contratação do plano de saúde, é fundamental atentar-se à lista de procedimentos conveniados aos hospitais e clínicas da rede conveniada, segundo exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A seguir, saiba o que fazer quando o plano de saúde nega a cobertura dos procedimentos previstos no contrato e como agir diante essa problemática.

O Regulamento da ANS serve para todos os Planos de Saúde?

Ele é válido apenas para os planos contratados a partir de 1999. Por se tratar de um órgão administrador dos planos de saúde do Brasil, a ANS estabelece o Rol de Procedimentos, que consiste em uma lista de todos exames e tratamentos com cobertura obrigatória no país, atualizada a cada dois anos.

Ainda assim, é preciso considerar alguns pontos:

Prazo de Atendimento – é compreendido pelo tempo máximo de aprovação de procedimentos, indicado de acordo com o grau de complexidade;

Tipo de Plano – varia segundo as categorias: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, odontológico e plano de referência (internações e atendimento em consultórios, por exemplo);

Diretrizes de Utilização (DUT) –  a ANS possui uma lista DUT para definir regras de alguns dos procedimentos direcionados à doença do paciente.

Já os planos de saúde contratados antes de 1999, devem autorizar os procedimentos previstos em contrato.

O Plano de Saúde NEGOU cobertura do procedimento, o que fazer?

Há casos em que o plano de saúde indefere a cobertura de cirurgias, internações e tratamentos, mesmo diante regulamentação fixada pela ANS.

Essa prática é abusiva e indevida, pois as operadoras não podem limitar ou rejeitar o pedido de tratamentos, cirurgias e exames dos pacientes.

Nesses casos, o consumidor deve:

Reunir todos os Documentos: recomenda-se guardar cópias de exames, laudos e relatórios médicos sempre que possível. Reivindique a formalização por escrito da negativa do plano de saúde. Caso seja verbal, é importante anotar o número de protocolo da ligação e a data;

Busque órgãos de Defesa do Consumidor ou ANS: em quadros que não impliquem urgência, o paciente ou responsável autorizado pode registrar reclamações junto à ANS ou ainda, procurar o Programa de Proteção e Defesa do Consumidor (Procon) para seguir com o pedido de liberação dos procedimentos;

Recorra à Justiça: já em ocorrências que envolvem urgência e ação imediata, o usuário do plano pode solicitar recurso judicial. Por meio de causas judiciais, o paciente tem o direito de exigir o reembolso das despesas para garantir os tratamentos, a cobertura prevista nos procedimentos prescritos e até mesmo indenização por danos morais.

O Poder Judiciário analisa esses casos de forma rápida, com liminares concedidas em até 48 horas. Registrando assim mais de 90% dos casos favoráveis aos pacientes, em virtude dos indeferimentos abusivos praticados pelos planos de saúde.

Reivindique seus direitos, procure um suporte adequado de uma corretora de saúde qualificada para administrar o caso da melhor forma e evitar dor de cabeça.

            Saúde e burocracia não combinam.

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