Conheça os tipos de reajustes no Plano de Saúde

Uma das preocupações de quem possui assistência médica é o aumento das mensalidades que corresponde ao reajuste no plano de saúde, controlado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Lei nº 9.961/2000 do Congresso Nacional, a ANS possui a responsabilidade de controlar os aumentos das mensalidades dos planos de saúde conforme o tipo de contrato de prestação de serviço de saúde (pessoa física ou jurídica) e com motivo do aumento.

Existem três diferentes modalidades de reajuste no plano de saúde autorizadas pela ANS: anual, por faixa etária e por sinistralidade.

Acompanhe abaixo, os principais critérios que caracterizam os tipos de reajuste que um plano de saúde pode ter.

Reajuste anual

Como o próprio nome já diz, a correção monetária é feita anualmente, no mês de contratação do plano. Porém, as regras para sua aplicação variam de acordo com o tipo de plano anual. Confira!

• Planos individuais (contratados a partir de janeiro de 1999): tendo o percentual máximo de aumento definido pela ANS, esse tipo de plano é regulado conforme a média de reajustes dos planos coletivos (que são fixados pelas próprias operadoras).

• Planos individuais (contratados até dezembro de 1998): é o tipo de plano do grupo dos chamados “planos antigos”. Nesses casos os reajustes devem seguir o que estiver escrito no contrato, ou seja, as regras previstas pela lei não podem ser aplicadas.

As regras precisam ser claras e específicas para não pegar o consumidor de surpresa devido à muitos contratos possuírem expressões genéricas e vagas como “aumento de acordo com os custos médico-hospitalares” e “variações monetárias” que caracterizam uma situação ilegal.

Caso os reajustes no plano de saúde não sejam claros e objetivos, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) alega que deve ser empregue o mesmo índice de reajuste anual autorizados pela ANS para os contratos novos.

• Planos coletivos: caracterizam-se pelo modo empresarial ou por adesão, independentemente da data de contratação. Esse tipo de plano é contratado por intermédio de uma Pessoa Jurídica, ou seja, por uma associação, sindicato ou um empregador.

O reajuste anual dos contratos no plano de saúde coletivo não é feito pela ANS, o que permite negociação entre operadora de saúde e empresa contratante. Geralmente, a porcentagem de aumento anual das mensalidades chegar a ser elevada, podendo variar de um contrato para outro.

Reajuste por Faixa Etária

O reajuste ocorre devido à mudança de faixa etária do usuário do plano de saúde.

Para o reajuste ser sancionado nos planos antigos, os percentuais de aumento em relação a cada faixa etária devem estar claramente previstos no contrato. Vale ressaltar que se houver uma correção monetária muito alta, será considerada abusiva.

Antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso, os planos de saúde assinados entre 1998 e dezembro de 2003 cumpriam a regra criada pela ANS, que previa um aumento total de até 500% entre as sete faixas etárias, sendo frequente o índice de correção monetária extremamente elevadas nas últimas faixas.

Entretanto, a lei de planos de saúde vetava tal reajuste aos consumidores com idade superior a 60 anos. Desde que integrassem o plano de saúde há mais de 10 anos.

Com a regulamentação do Estatuto do Idoso, em 2004, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na de 59 anos ou mais, o que antes eram concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 e de 60 a 69 anos.

Reajustes por Sinistralidade

Consiste no aumento imposto pela operadora sob justificativa de que o número de atendimentos e procedimentos, ou “sinistros”, cobertos excedeu a quantidade prevista em determinado período.

Tal reajuste seria teoricamente baseado em uma planilha de custos e desempenho da operação através de cálculos feitos pela própria seguradora.

A adesão a um determinado tipo de plano de saúde deve ser bem analisada pela corretora para que seja um benefício que atenda às necessidades do usuário de forma eficiente e justa.