Saiba tudo sobre a Sinistralidade

Entenda de maneira simples, como funciona a Sinistralidade e qual seu impacto nos Planos de Saúde.

Por ser o benefício mais valorizado entre os colaboradores de uma empresa, os planos de saúde podem – muitas vezes – apresentar custos elevados devido ao índice de Sinistralidade.

Diante o crescimento demasiado da procura por esse tipo de serviço, muitas organizações encontram dificuldades em bancar o orçamento ou manter o benefício ativo à equipe.

Porém, nem tudo está perdido! No meio empresarial, existe a possibilidade de negociação dos valores e reajustes com a operadora do plano.

Entenda o que é sinistralidade, como ela é calculada e qual seu impacto nos planos de saúde oferecidos no ambiente corporativo.

Mas afinal, o que é Sinistralidade?

O termo refere-se ao indicador de gastos e receitas dos procedimentos integrados à cobertura do plano de saúde e o valor pago do prêmio (mensalidade). Cada serviço utilizado pelo segurado é chamado de sinistro.

Todo sinistro é caracterizado por cada vez que o plano de saúde é acionado para a realização de consultas, exames ou qualquer outro tipo de procedimento.

Os sinistros representam os custos e a margem de lucro para a operadora, que podem ou não ser elevados. Com isso, a sinistralidade é calculada em porcentagem.

Como funciona? 

A sinistralidade é uma importante métrica que soma a quantidade de sinistros registrados por segurado. Essa somatória é dividida pelo prêmio pago através da seguinte fórmula:

Sinistralidade (%) = (Sinistro/ Prêmio) X 100

Logo, é possível chegar-se à um percentual máximo vigente em contrato.

No entanto, caso haja aumento dessa totalidade se comparada ao ano anterior (ou se ultrapassa a média contratual), recomenda-se usar o índice de reajuste como referência para manter a eficiência do atendimento e redefinir o tipo de contratação.

Os reajustes são aplicados para readequar a situação financeira das companhias, segundo a legislação. Já planos individuais ou familiares devem seguir as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Por que monitorar a Sinistralidade dos Planos de Saúde?

Em plano de saúde empresarial, torna-se indispensável monitorar a quantidade de sinistros dos colaboradores para evitar possíveis abusos das operadoras.

Outro fator a ser analisado, é a possibilidade de redução dos números dos reajustes para viabilizar a permanência do serviço dentro do valor previsto da mensalidade.

Para que os reajustes por sinistralidade sejam válidos e legais, é preciso que a operadora do plano de saúde cumpra com as seguintes normas e princípios:

I) alteração prevista no contrato;

II) art. 6º, III prevê que a cláusula deve ser clara e objetiva para fácil compreensão do beneficiário;

III) os reajustes devem ser baseados nos índices econômicos do país.

Formas de Reduzir!

Existem maneiras eficientes para reduzir a sinistralidade dos planos de saúde. Gestores de RH e demais responsáveis podem adotar algumas medidas para realizar este processo de forma eficiente:

• Converta o plano empresarial para a categoria co-participativa, em que o colaborador contribui com uma parte do atendimento; 

• Desenvolva planos de acompanhamento da saúde dos beneficiários, para reduzir a periodicidade de consultas;

• Conscientize a importância da realização de exames preventivos.

Impacto da Sinistralidade no Plano de Saúde

Além da sinistralidade, os planos de saúde recebem a variação dos custos das operadoras e a correção anual.

Isso quer dizer que, o aumento elevado nos valores dos planos coletivos empresariais seja bem maior que os individuais.

Como consequência, muitos casos são levados ao Poder Judiciário para buscar a melhor forma de regulação do benefício.

Buscar suporte especializado é fundamental para identificar possíveis aumentos da sinistralidade e recorrer os direitos previstos em lei, especialmente para os planos empresariais.