Aplicação do reajuste anual por idade nos Planos de Saúde

Saiba como o reajuste anual por idade é calculado nos planos de saúde

Em 2017, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou a legitimidade do reajuste anual por idade nos planos de saúde individual e familiar.

A justificativa do aumento da mensalidade do plano é de que conforme o envelhecimento do beneficiário, mais frequentes serão os cuidados com a saúde inspirados nos princípios da solidariedade inter geracional e do mutualismo.

Mas o que é Mutualismo?

Trata-se de um recurso que protege a seguradora de prejuízos que são sempre compensados pelos próprios contribuintes e a solidariedade inter geracional se refere às gerações do futuro, à sucessão no tempo.

Com isso, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) limitou em 7,35%  o índice de reajuste anual por idade de planos de saúde individuais ou familiares.

Continue lendo o conteúdo, vamos explicar de maneira simples como acontece o reajuste anual por idade nos planos de saúde brasileiros. Acompanhe!

Entenda o Reajuste Anual por Idade

Segundo a ANS, o reajuste anual por idade dos planos de saúde acontece de acordo com o perfil que cada faixa etária possui na utilização da assistência médica, ou seja, ocorre na mudança de faixa etária inicial do titular quanto nas de seus dependentes.

Nos planos assegurados pela Lei nº 9.656 (contratados a partir de 02 de janeiro de 1999), a última faixa etária a sofrer aumento é até os 59 anos.

Já os beneficiários de planos de saúde antigos, há respeito no cumprimento do regime previsto em contrato, sendo de até 80 anos em conformidade com o estatuto do idoso.

Para que se chegue até a faixa etária limite de 59 anos, o reajustes anual por idade pode ser aplicado de forma a garantir o equilíbrio entre o índice de utilidade entre os beneficiários.

Desta forma, o STJ informou que os custos das operadoras de planos de saúde com os segurados idosos chegam a ser sete vezes maiores do que os demais beneficiários.

Com isso, acaba causando a necessidade do reajuste anual por idade dos planos de saúde igualar a prestação de assistência médica de acordo com a faixa etária.

Princípios do Mutualismo e Solidariedade Inter geracional

Como citamos inicialmente, o reajuste anual por idade é aplicado para equilibrar os serviços aos beneficiários que usam menos e os que mais utilizam os planos de saúde. Uma vez que todos fazem parte da mutualidade.

De modo simples, o conceito do mutualismo é de que muitos beneficiários pagam os planos de saúde e só usufruem da assistência médica quando necessário.

Sendo assim, cada integrante do plano de saúde contribuirá com valores de acordo com a assiduidade de utilização.

Por outro lado, a solidariedade inter geracional baseia-se nos mais jovens que sujeitos a menor ocorrência de riscos na saúde, custearão maior parte da utilização feita pelos idosos.

Conforme a Resolução Normativa 63/03 da ANS , foram determinadas dez novas faixas etárias para os planos e seguradoras de saúde praticar o reajuste anual por idade, sendo a última faixa etária a sofrer alterações: aos 59 anos.

Através do pacto inter geracional, fica atribuído o tipo de reajuste por faixa etária com as seguintes divisões:

• 0 a 18 anos;
• 19 a 23 anos;
• 24 a 28 anos;
• 29 a 33 anos;
• 34 a 38 anos;
• 39 a 43 anos;
• 44 a 48 anos;
• 49 a 53 anos e 59 anos para cima.

Como é Feito o Cálculo do Reajuste Anual por Idade

O cálculo do reajuste anual por idade apresenta complexidade de modo que apenas a seguradora ou operadora possua conhecimento sobre as alterações de valores da mensalidade e detalhes técnicos contidos em contrato.

No entanto, o beneficiário deve atentar-se às regras sobre os reajustes anuais por idade presentes na normativa citada anteriormente.

Com o intuito de simplificar todo o processo, o Desembargador do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, apresentou um método que facilite o entendimento do segurado sobre os valores corretos:

1. Soma-se o percentual aplicado entre a primeira e a sétima faixas;
2. Soma-se o percentual aplicado entre a sétima e a décima faixas;

III. Subtrai-se do resultado obtido no item (ii) o valor obtido no item (i) para encontrar-se o valor cobrado a maior.

Por fim, alcança-se o percentual correto para o reajuste, subtraindo o valor percentual cobrado a maior do percentual da última faixa prevista no contrato.

A maioria das operadoras e seguradoras de planos de saúde efetuam o cálculo do reajuste anual por idade de acordo com as regras da Resolução Normativa 63.

No entanto, em alguns casos, os valores são cobrados acima da média de seis vezes os da primeira faixa etária, caracterizando o descumprimento das diretrizes.

Portanto, o consumidor deve atentar-se ao abuso do reajuste anual por idade dos planos de saúde.

Novo Reajuste nos Planos Coletivos e Individuais

Em julho de 2019, a ANS divulgou o percentual máximo de 7,35% no reajuste nas mensalidades de beneficiários com aniversário do período de maio de 2019 a abril de 2020.

Com isso, a Agência utilizou uma metodologia de cálculo que combina a variação dos custos assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), retirando deste último, o item Plano de Saúde.

O novo cálculo considera indicadores usados à realidade dos planos individuais, sem relação direta com os planos coletivos.

Essa fórmula reflete a variação das despesas das operadoras nos planos individuais.

Além de apresentar maior credibilidade para beneficiários e operadoras, no que diz respeito à auditoria e transparência pública do cálculo.

Para se chegar nesse percentual, foi empregue um modelo que baseia-se diretamente no segmento de planos individuais que tem um componente que entrega a eficiência média das operadoras para os beneficiários, resultando na redução do índice de reajuste.

E Quanto ao Reajuste por Mudança de Faixa Etária?

Esse tipo de reajuste ocorre de acordo com a variação da idade do beneficiário e apenas pode ser aplicado nas faixas autorizadas.

Isso porque, quanto mais avançada a idade, mais cuidados com a saúde se tornarão necessários e mais frequente é a utilização desses serviços.

Por esse motivo, o percentual para cada mudança de faixa etária deverá estar previsto no contrato do plano de saúde. Contendo as mesmas regra para os planos de saúde individuais, familiares e coletivos.

As operadoras são obrigadas a seguir o índice de reajuste definido pela ANS

Sim, elas devem observar o percentual definido pela ANS como teto para o reajuste.

Ou seja, não podem aplicar um percentual mais alto do que o autorizado, mas são livres para adotar índices inferiores ao divulgado pela ANS, ou mesmo manter suas mensalidades sem reajuste.

Caso a operadora não obtenha a autorização da ANS, não poderá reajustar tais contratos.

Mas afinal, Quando o Índice de Reajuste é Divulgado e Aplicado pelas Operadoras?

Ainda não há uma periodicidade definida. Contudo, após autorização da ANS sobre as regras de aplicação do reajuste, o percentual pode ser adotado pela operadora a partir da data de aniversário do contrato (mês de contratação do plano).

A base anual de incidência permanece a mesma: a partir de maio até abril do ano seguinte.

Você, consumidor, tem direito à informação!

As operadoras dos planos de saúde devem informar no boleto de pagamento, o índice regulamentado pela ANS, o nome, o código e o número de registro do plano, o mês previsto para o próximo reajuste e a numeração do ofício da Agência.

Está interessado em saber se o seu plano de saúde segue corretamente o reajuste anual por idade?

Solicite ajuda de uma correta especializada e compreenda essas e outras questões burocráticas relacionadas ao plano de saúde e assistência médica.